Žádost o povolení úpravy hrobového místa

Obecní úřad Všestary

Všestary 35

503 12 Všestary

V  ……………………………….  dne  ………………………………

Žádost o povolení úpravy hrobového místa

Žádám tímto o povolení úpravy hrobového místa – č. hrobu   …………..   na veřejném pohřebišti  Všestary */ Chlum – k.ú. Lípa* / pro Obec Všestary.

Popis úprav hrobového místa:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Jsou splněny podmínky:

1. stanovení tlecí doby-12 let

2. hrobové místo - jednohrob *, dvouhrob *, trojhrob *, hrobka *, urnové místo *

    

   Datum provedení úprav na veřejném pohřebišti:   ……………………………………………………………….

    

   Odborná firma, která bude úpravy provádět:

   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

    

   Žadatel:    Jméno a příjmení    ……………………………………………………………………………………………….

                     trvalý pobyt:             ……………………………………………………………………………………………….                                      

                     tel. kontakt:              ………………………………………………………………………………………………. 

    

                                                                                                                      …………………………..

                                                                                                                                 podpis

   *nehodící škrtněte